TERAPIAS DE ORIENTACIÓN COGNITIVA

Las técnicas cognitivo-conductuales cada vez están más presentes en el tratamiento de las adicciones, y en particular del alcoholismo, como intervención colaboradora del psicofarmacológico. Se trata de intervenciones que analizan tanto los pensamientos como el comportamiento relacionado con el consumo de alcohol. La finalidad de estas técnicas es la de modificar ambos (creencias y conductas) por otros más adecuados o adaptativos. Las más utilizadas son las siguientes: prevención de recaídas, técnicas de autocontrol, entrenamiento en habilidades, desensibilización sistemática y las intervenciones motivacionales.

Prevención de recaídas (PR).
Los programas de prevención de recaídas están orientados a ayudar y enseñar a los pacientes a evitar las recaídas en su consumo problemático de alcohol. Se fundamentan, en su gran mayoría, en las teorías del aprendizaje social y el concepto de autoeficacia de Bandura. Hay que destacar el modelo desarrollado por Marlatt y Gordon en 1985, siendo utilizado ampliamente en los últimos años en el tratamiento del alcoholismo. Aunque la base teórica es similar, la aplicación puede ser muy diversa variando en número de sesiones, énfasis en determinados conceptos clave y otras variables, aun manteniendo todas ellas una orientación cognitivo-conductual.

La capacidad de afrontamiento de las situaciones de riesgo es un factor muy importante en la prevención de la recaída y junto al cambio de estilo de vida y a la concienciación, constituyen una tríada de PR. Las principales estrategias utilizadas son: discusión de la ambivalencia del paciente, identificación de desencadenantes emocionales y ambientales del deseo y consumo de alcohol, desarrollo de habilidades para afrontar el estrés interno y externo, análisis de las consecuencias del consumo y aprendizaje de los episodios breves de recidiva para que la prevención sea eficaz.

Este tipo de programas ha sido objeto de investigación con el fin de comprobar su eficacia. Así, una reciente revisión apoya la utilización de este tipo de intervención. Las conclusiones de los estudios apuntan lo siguiente:

una disminución de la frecuencia e intensidad de los episodios de recaída tras el inicio del tratamiento respecto a controles (sin programa PR); aunque no se asocia con mayor tiempo de abstinencia, si se compara con otros tratamientos, se observa menor cantidad de alcohol consumido y menos problemas por la bebida que en pacientes con recaídas mayor eficacia de tratamiento integrado por PR y medicación (naltrexona o disulfiram) que cualquiera de éstos aislados.

Técnicas de autocontrol.
El objetivo es disminuir o suprimir el consumo y los problemas derivados de éste. Los pacientes con dependencia leve o moderada y con rasgos de personalidad con tendencia al control y a la autorresponsabilidad, pueden beneficiarse de ellas.Lo que se pretende con estas técnicas, es que los pacientes aprendan a controlar el deseo de beber y a manejar situaciones que puedan provocarlo. Para ello se les entrena en conductas asertivas, en habilidades de autoobservación, autoevaluación y autorrefuerzo/autocastigo y se discriminan situaciones donde es más fácil controlar el consumo.

La controversia sobre su eficacia tiene su origen en el momento mismo de su aparición (años 70) por lo que diversos psiquiatras y psicólogos estudian desde hace años la conveniencia de su aplicación.
Miller y colaboradores revisaron 30 estudios, realizados entre 1984 y 1992, de los cuales casi la mitad obtenían resultados positivos de eficacia, siendo en el resto tan eficaz esta técnica como las otras modalidades con las que se comparó.

La revisión de Rosenberg en 1993 ponía de manifiesto que las variables predictoras de éxito a largo plazo eran la gravedad de la dependencia, la valoración subjetiva de la meta con relación a su consumo (abstinencia versus moderación) y otras relacionadas con datos sociodemográficos (mejor pronóstico en mujeres, jóvenes y con nivel socioeconómico estable). Al igual que en los programas de Prevención de Recaídas se ha comprobado que la utilización de fármacos para disminuir el deseo mejora la efectividad de estos programas.

Entrenamiento en habilidades sociales.
Con este tipo de técnicas se intenta que el paciente desarrolle una serie de habilidades que le ayuden a manejar distintas áreas problemáticas relacionadas con su consumo. En muchas ocasiones el beber está vinculado a determinadas personas y situaciones que lo propician y el paciente carece de la destreza de afrontarlo de una manera más positiva. Por esto, se trabaja en asertividad, en la expresión de sentimientos, en técnicas de comunicación positiva, se entrena en el rechazo de bebidas alcohólicas y se desarrollan conductas alternativas al consumo. Once de 16 estudios revisados sobre la eficacia del entrenamiento en habilidades aportan resultados positivos.

Intervenciones motivacionales.
Surgen a finales de los años setenta con el objetivo de promover un cambio en el paciente en su consumo de alcohol así como en su percepción de los problemas derivados de éste. Su base teórica es la entrevista motivacional. A través de este tipo de intervención se detectan las resistencias y ambivalencia respecto al tratamiento, teniendo como objetivo la evaluación del consumo, información del riesgo, consejo y la importancia de la responsabilidad en la conducta.

Para ello, el terapeuta debe establecer una relación de empatía con el paciente evitando juicios de valor hacia éste, utilizando técnicas como la escucha reflexiva, y facilitar la verbalización de frases automotivacionales.

Este tipo de abordajes comenzaron a extenderse en la década de los ochenta, principalmente en el ámbito anglosajón de Atención Primaria. Entre las modalidades, cabe distinguir el consejo médico, las intervenciones muy breves y las breves. Están basadas en el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente sobre los estadios del cambio. Este tipo de intervenciones son eficaces en sujetos no dependientes, es decir en individuos con consumo de riesgo, uso perjudicial o dependencia leve.
Son más eficaces que la no intervención, y se ha observado que más de la mitad de los pacientes mantienen una reducción del consumo durante el primer año de seguimiento. Además, suelen incrementar la eficacia de tratamientos posteriores.

Desensibilización sistemática.
Los datos sobre la eficacia de la desensibilización sistemática en el tratamiento del alcoholismo, no arrojan resultados tan favorables como los encontrados en las intervenciones de los apartados anteriores. Asimismo, el entrenamiento en relajación y manejo de estrés no resulta eficaz si no es parte integrante de un conjunto de técnicas, aunque está clínicamente indicado en aquellos pacientes con sintomatología de ansiedad.